La psychanalyse mise à l’épreuve de la science (1ère partie)

Les psychothérapies psychanalytiques ont-elles prouvé leur efficacité ? Face à une littérature scientifique méconnue, Raison sensible laisse place au débat entre Thomas Rabeyron et Franck Ramus.

La défaite de Freud, selon ChatGPT qui le dépeint « pensif et abattu dans un bureau sombre, tandis qu'un psychologue ou neuroscientifique moderne symbolise l'émergence de nouvelles théories ». Le tableau d’une idée devenue assez commune : l’approche psychanalytique vaincue par la science. Qu’en est-il réellement ?

Au mois d’août dernier, le magazine L’Express faisait sa une d’un portrait de Sigmund Freud prenant une tomate en pleine tête, avec comme titre : « Faut-il en finir avec la psychanalyse ? » L’annonce d’un dossier de vingt pages sur une « passion française » pour une discipline « plébiscitée chez nous, malgré un maigre bilan scientifique et des errements dans le domaine de l’enfance ». En pointant successivement le manque de preuves d’efficacité, des théories spéculatives « développées comme des théologies » mises à mal par les progrès de la médecine, des comportements problématiques de figures emblématiques ainsi que des structures de santé et des tribunaux sous influence, les articles incitaient les uns après les autres à en finir. Une relative contradiction n’était finalement apportée que par l’interview d’une psychanalyste, qui confortait plutôt le propos du dossier en considérant l’évaluation scientifique incompatible avec la démarche analytique.

La lecture de L’Express m’a incité à organiser pour Raison sensible ce que ni le magazine ni aucun autre média n’a encore proposé en France : un débat sur l’efficacité des psychothérapies psychanalytiques et de la psychanalyse. Avec deux intervenants de poids aux points de vue évidemment différents. Cela a pris du temps pour les réunir, puis pour finaliser un échange aussi intéressant qu’instructif, dans lequel chacun a eu la possibilité d’exposer et d’affiner son point de vue. D’où la publication en cette fin mars de ce débat initialement prévu le mois dernier.

Deux spécialistes de l’évaluation et de la construction de la connaissance

D’un côté, Franck Ramus est directeur de recherche au CNRS en sciences cognitives rattaché à l’Ecole Normale supérieure de Paris. Défenseur d’une médecine validée par les preuves et d’une psychologie scientifiquement éprouvée, il porte depuis des années une voix très critique sur la psychanalyse. Il l’a notamment présentée dans le Quotidien du médecin comme la « fausse médecine » la plus répandue en France. Il assurait ainsi dans cet article que la cure psychanalytique « ne montre pas d’efficacité supérieure au placebo pour la quasi-totalité des troubles mentaux », en se référant à de « nombreuses études et méta-analyses ».

De l’autre côté, Thomas Rabeyron, psychologue clinicien et professeur à l’université Lyon-2, a pour sa part mené des recherches sur l’évaluation de thérapies psychanalytiques. Il a en outre publié une revue de la littérature scientifique qui conclut que « les psychothérapies psychanalytiques et la psychanalyse sont efficaces pour la plupart des troubles psychiatriques sur le court terme, en fin de thérapie et plusieurs années après celle-ci ». Un jugement qui repose, lui aussi, sur de nombreuses études et méta-analyses, peu connues en France.

Franck Ramus et Thomas Rabeyron sont tous deux des spécialistes du processus d’évaluation et de construction de la connaissance médicale. Leur long débat s’avère éclairant sur la réalité de pratiques thérapeutiques liées à la psychanalyse et sur les moyens d’en mesurer l’efficacité, mais aussi sur la faiblesse récurrente de l’évaluation des psychothérapies, quelles qu’elles soient. Il montre toutefois que des recherches non négligeables ont été menées, et méritent d’être discutées et poursuivies avec méthode pour aller au-delà des préjugés et des postures sur ce sujet controversé.

L’Express soulignait l’été dernier qu’il est très difficile de débattre sereinement en France de la pertinence scientifique de la psychanalyse, et ne faisait pas exception, en maltraitant Freud à sa une. Le débat est pourtant possible, et il a lieu dans Raison sensible.

L’idée de ce débat m’étant venue de la une de L’Express qui demandait l'été dernier s'il fallait en finir avec la psychanalyse, je voudrais déjà savoir ce que ce vous inspire une telle question ?

Franck Ramus : La fin de la psychanalyse, c’est presque devenu un marronnier. Cela ressort habituellement quand sort un nouveau livre sur le sujet. A chaque fois que la psychanalyse est remise en cause, les médias en parlent. Quant à savoir s’il faut en finir, oui, je pense qu’il y aurait lieu d’en finir avec l’essentiel. A minima, il faudrait faire un sérieux tri.

Thomas Rabeyron : Ce genre d’article est souvent à charge et je suis généralement perplexe face au niveau de l’information scientifique dans les grands médias, notamment sur des sujets comme la psychanalyse. C’est habituellement faible au niveau de l’argumentation. On augmente de la sorte les clivages, plutôt que de permettre le dialogue et la compréhension entre approches.

Vous allez ici dialoguer de la question de l’efficacité de la psychanalyse et des thérapies d’inspiration psychanalytiques, à propos desquelles Thomas a produit cette revue de littérature dans laquelle il estime qu’elles ont fait leurs preuves. Est-ce vraiment le cas ?

TR : Les pratiques psychanalytiques prennent des formes variées, et il faut déjà s’entendre sur ce qu’est une psychothérapie « efficace ». Tout le monde n’est pas d’accord sur la façon de les évaluer, mais on peut tenter de s’accorder sur des critères généraux : si une psychothérapie fonctionne « suffisamment », le patient va mieux, avec moins de symptômes, moins de souffrance, ce que l’on peut essayer d’évaluer par des questionnaires, avant et après la thérapie. Certains diront que l’on ne peut pas évaluer les pratiques analytiques car elles relèvent d’un processus interne complexe non réductible à l’objectivation, ce qui est vrai. Mais on peut tout de même tenter de repérer certains de ses effets, ce qu’ont essayé de faire des chercheurs. Dès les années 1970, une première méta-analyse a été réalisée en comparant l’efficacité des approches psychanalytiques avec ce qui allait devenir les thérapies comportementales et cognitives (TCC). Elle montrait déjà le même niveau d’efficacité entre approches psychothérapiques, ce que l’on appelle classiquement dans la littérature scientifique « l’effet dodo ».

Pourquoi ?

TR : Cela vient d’Alice aux pays des merveilles. Le dodo organise une course et décrète à la fin que tout le monde a gagné : le résultat récurent depuis une cinquantaine d’années dans la recherche sur les psychothérapies. Quand on compare les quatre grands courants que sont les psychothérapies psychodynamiques (PP) d’inspiration psychanalytique, les TCC, les thérapies humanistes et les thérapies systémiques, les résultats sont à peu près similaires. Cela n’est pas d’ailleurs sans poser des difficultés à certains tenants de chaque approche. Ils essaient de montrer que la leur est « meilleure » que les autres, ce qui conduit à des guerres de chapelles. Or ces résultats laissent à penser que ce qui compte, ce sont surtout des « facteurs communs » aux psychothérapies plutôt que leurs différences liées à la technique utilisée.

Le psychologue clinicien et chercheur Thomas Rabeyron plaide pour la prise en considération d’une littérature scientifique qui constate l’efficacité de l’approche psychanalytique.

Quels sont ces facteurs communs ?

TR : Par exemple, l’empathie du thérapeute, la nature de ses liens d’attachement et la qualité de sa théorie de l’esprit, c’est-à-dire sa capacité à se représenter la psyché de son patient. Faire preuve de tact et tenir compte des mécanismes de défense est également essentiel. Tout cela ressort de nombreuses études sur ce que serait un « bon » thérapeute. Selon moi, la question principale n’est d’ailleurs pas de savoir quelle est la psychothérapie la plus efficace, mais pourquoi certains psychothérapeutes sont plus « efficaces » que d’autres. En tout cas, en 2013, l’Association américaine de psychologie (APA) a publié des recommandations sur les psychothérapies indiquant que les grands courants se valent en termes d’efficacité. En outre, dans le champ plus spécifique des psychothérapies psychanalytiques, on dénombre environ 5 000 publications portant sur l’évaluation empirique de leurs effets et plus de 300 essais randomisés contrôlés qui les comparent à d’autres formes de psychothérapies. On peut donc dire que les PP sont démontrées scientifiquement comme étant efficaces et cela pour l’ensemble des psychopathologies. Quant à la psychanalyse « traditionnelle », elle est plus ardue à évaluer mais il existe également des études sur ce sujet, sachant que ce sont globalement les mêmes processus qui semblent opérer que dans les PP, même si tout le monde n’est pas d’accord sur ce point.

FR : Concernant les recommandations de l’APA de 2013, il faut comprendre que cette association professionnelle constitue une sorte d’énorme mammouth, qui regroupe tous les psychologues de tous les courants. Elle a tendance à émettre des jugements assez œcuméniques pour ne pas se couper d’une partie de sa base, comme le font les syndicats français de psychologues. Cela dit, quand on regarde dans le détail, sa section 12 (psychologie clinique) tient à jour une liste de traitements psychologiques assortis chacun d’un niveau de preuve d’efficacité : sur 89 traitements répertoriés, seuls 2 se réfèrent au courant psychanalytique ou psychodynamique, et leur niveau de preuve est jugé respectivement « modeste/controversé » et « modeste ». De même, si on regarde le site de la section 53 (psychologie clinique de l’enfant et de l’adolescent) et sa liste de thérapies de l’enfant fondées sur des preuves, aucune des 9 citées n’est d’inspiration psychanalytique.

Plus généralement, les affirmations de Thomas soulèvent deux sujets distincts. Le premier est : le verdict du dodo est-il correct ? Il est revendiqué par certains psychothérapeutes, mais rejeté vigoureusement par de nombreux autres. Ils trouvent de bonnes raisons de penser que toutes les thérapies ne sont pas égales mais qu’elles présentent aussi des effets spécifiques (positifs et parfois négatifs). On vient également de voir que les divisions de psychologie clinique de l’APA rapportent des niveaux de preuve d’efficacité différents. Et si l'on pousse au bout sa logique, le verdict du dodo est forcément faux : il existe des thérapies charlatanesques, des thérapies qui causent du tort aux patients, et il est absurde d’imaginer qu’elles puissent toutes avoir une efficacité équivalente.

Par ailleurs, je souligne l’ironie fondamentale qu’il y a à revendiquer ce verdict pour défendre l’efficacité de la psychanalyse. Parce qu'il implique que toutes les thérapies marcheraient du fait de leurs facteurs communs. Or dire que la thérapie analytique marche parce qu’elle utilise les facteurs communs à toutes les psychothérapies, c’est dire qu’il n’y a rien de particulièrement efficace dans les éléments spécifiques à la psychanalyse. L’inconscient qui s’exprime par symboles dans les rêves, les libres associations, les actes manqués, les stades psychosexuels (oral, anal, génital), le complexe d’Œdipe, le transfert, ça ce sont des concepts spécifiquement psychanalytiques qui, par définition, ne font pas partie des facteurs communs, donc ne contribuent pas à l’efficacité de la thérapie analytique. La seule chose qui y contribuerait, ce sont les facteurs non psychanalytiques. C’est l’implication directe du verdict du dodo, si on le prend au sérieux.

TR : Ce verdict, c’est pourtant le consensus international des experts sur le sujet. En témoigne, par exemple, un article de Cuijpers sur le rôle des facteurs communs, mais aussi les milliers d’études qui montrent que les TCC ne font pas mieux quand elles sont comparées à d’autres psychothérapies, notamment l’approche psychanalytique dans le cadre d’essais randomisés. Quant à la liste de l’APA donnée par Franck, je ne vois pas en quoi elle invalide le fait que les psychothérapies psychanalytiques seraient démontrées comme étant efficaces. L’approche psychanalytique représente une approche parmi d’autres, comme en témoigne cette liste. Et il existe bien d’autres listes de ce type (par exemple les recommandations du NICE au Royaume-Uni) dans lesquelles les psychothérapies psychanalytiques sont recommandées à partir des données provenant des méta-analyses sur le sujet. Il arrive également que certaines listes soient biaisées en défaveur de l’approche analytique, comme cela a été récemment dénoncé dans The Lancet.

Directeur de recherche en sciences cognitives, Franck Ramus reste plus que sceptique face à des études qui ne valideraient selon lui en rien la psychanalyse.

FR : Le second sujet à évoquer si l’on parle de l’évaluation des thérapies psychodynamiques, c’est : peut-on assimiler psychodynamie et psychanalyse ? Pour moi, cela relève de l’entourloupe. Car quand je lis dans la méta-analyse de référence fournie par Thomas la description des PP, quasiment rien ne me rappelle la psychanalyse. Cela emprunte en revanche des éléments aux TCC. Il est par exemple décrit une tentative d’améliorer les compétences psychosociales du patient, ce qui est typiquement tiré des TCC mais n’appartient pas du tout à la psychanalyse traditionnelle. L’empathie que Thomas évoquait aussi comme facteur commun n’en fait pas non plus partie. Freud n’était pas du tout empathique avec ses patients, et Lacan non plus. Donc si l’on exerce la psychanalyse selon le manuel de Freud ou de Lacan, on ne pratique pas l’empathie et on n’essaie pas d’améliorer les compétences psychosociales des patients. Bref, si tant est que les psychothérapies psychodynamiques ont un résultat, on ne peut pas s’appuyer dessus pour dire que la psychanalyse marche.

TR : Je ne vois pas bien d’où Franck tire l’idée que Freud et Lacan n’étaient pas empathiques avec leurs patients. Il fait probablement référence à la notion de « neutralité bienveillante », mais cela ne signifie pas ne pas être empathique. Quant à l’efficacité, je pense au contraire que les milliers d’études empiriques sur l’approche psychodynamique soutiennent la pertinence des pratiques analytiques de manière générale, et notamment celle de la psychanalyse, également évaluée.

Franck, n'existe-t-il pas un lien entre les PP et la psychanalyse ?

FR : Si, une filiation. J’en comprends qu’à l’origine, des gens formés à la psychanalyse trouvaient que cela ne marchait pas bien et ont voulu faire mieux. Soit sur le tas en améliorant leur pratique, soit en prenant de l’inspiration ailleurs. Ils ont fini par pratiquer quelque chose qui ressemble à une autre forme de psychothérapie, tout en restant attachés aux concepts psychanalytiques, donc ils appellent ça psychodynamique. Mais la psychanalyse ne joue plus, dans la pratique, que le rôle d’enrobage dialectique.

TR : Pourtant, les PP reposent sur les mêmes principes que ceux utilisés en psychanalyse.

Les particularités de l’approche analytique se retrouvent aussi bien en psychanalyse qu’en psychodynamique, et elles ont été corrélées à l’efficacité psychothérapique.
T. Rabeyron

Quels sont ces principes ?

TR : Par exemple le transfert ou l’association libre, les deux grandes notions qui orientent les pratiques analytiques. On demande au patient d’exprimer spontanément ce qui lui vient à l’esprit et on analyse la manière dont il se comporte dans la relation avec le clinicien. Ablon et Jones ont également dégagé 20 critères qui spécifient les particularités de l’approche analytique. On les retrouve aussi bien en psychanalyse qu’en PP, et ces deux auteurs ont pu les corréler à l’efficacité sur le plan psychothérapique. Ceci montre que certains principes spécifiques de l’approche analytiques sont au cœur du travail de psychothérapie.

Si les PP reposent sur les bases de la psychanalyse que sont notamment le transfert et l’association d’idées, en quoi diffèrent-elles ?

TR : Leur dispositif. A la différence d’une psychanalyse, celui des PP n’est pas de type « divan-fauteuil » mais « en face à face », souvent de trois-quarts, à un rythme d’un ou deux entretiens de 45 minutes par semaine. La durée de la thérapie est généralement plus courte qu’une psychanalyse. Il existe même des psychothérapies psychodynamiques brèves qui durent moins de dix entretiens et dont l’efficacité a également été évaluée. Pour autant, une PP peut durer plusieurs années. En revanche, en psychanalyse, le patient est allongé et reçu entre trois à cinq fois par semaine durant trois à cinq ans en général. Elle est menée par un analyste, ce qui pose la question de sa formation. L’association psychanalytique internationale (IPA) – il en existe d’autres, notamment dans la mouvance lacanienne - en propose une très exigeante. Par conséquent, il existe peu d’analystes titulaires de sociétés psychanalytiques également universitaires. En revanche, il existe bien des psychologues cliniciens formés à l’approche analytique.

FR : Il est tout à fait vrai que la formation des psychanalystes en titre est assurée par des sociétés psychanalytiques en dehors de l’université. Mais ce n’est que la partie émergée de l’iceberg. Beaucoup d’enseignants-chercheurs enseignent la psychanalyse à la fac de psychologie, et la plupart des psychologues cliniciens formés en France le sont principalement selon cette orientation. Quand bien même ils ne sont pas titrés officiellement par une société psychanalytique, cela explique la prégnance importante de la psychanalyse dans toute l’offre de soins en santé mentale en France.

TR : Je n’ai pas de données qui indiquent précisément la proportion d’universitaires en psychologie clinique qui seraient d’orientation psychanalytique. Mais je ne vois pas en quoi cela poserait problème puisque l’approche psychanalytique est validée scientifiquement et reconnue comme telle par les instances internationales en psychologie et en psychiatrie.

Dans votre revue de littérature, vous relevez toutefois la faible qualité des études sur les psychothérapies censées évaluer leur efficacité…

TR : Le problème est que l’on applique des méthodes qui proviennent des sciences expérimentales à l’étude de la psyché. Cela marche bien pour certains sujets, mais il existe des limitations à une telle approche pour évaluer les logiques qui prévalent dans une psychothérapie. Par exemple, dans le champ de la dépression, cela revient à évaluer la fièvre en médecine. Imaginez une étude où l’on prendrait des patients fiévreux à qui l’on donnerait deux traitements différents pour déterminer le meilleur traitement. Ça n’a pas de sens car la fièvre est un symptôme non spécifique d’un trouble somatique. Pour la dépression, c’est la même chose. On a donc des groupes de patients très hétérogènes car il existe une multitude de causes sous-jacentes à la dépression. Il faudrait donc mieux distinguer les profils de patients, ce qui n’est pas fait dans la quasi-totalité des études. Autre exemple, on fait comme si les psychothérapeutes étaient homogènes. Or l’efficacité des cliniciens suit une courbe de Gauss. Un petit pourcentage est donc très « efficace » et un petit pourcentage produit des effets iatrogènes, nuisibles. Avec une telle hétérogénéité, que peut-on réellement conclure de telles études ? On ne sait, en réalité, pas bien ce que l’on mesure. C’était d’ailleurs déjà l’argument de Freud pour dire que les cohortes statistiques ne pouvaient aboutir à des résultats fiables en ce domaine. Il ne faut pas pour autant refuser tous les essais randomisés, mais il existe de sérieuses limitations dont il faut tenir compte. Des problèmes qui concernent l’évaluation de l’ensemble des psychothérapies, notamment les TCC.

Force est de constater que la théorie psychanalytique des deux types de dépression évoquée par Thomas n’a pas convaincu le reste du monde.
F. Ramus

Franck, vous qui parlez beaucoup de psychologie moderne scientifique, que répondez-vous à Thomas ?

FR : Il soulève à la fois l’hétérogénéité des troubles psychiatriques et des psychothérapeutes. Mais ce n’est pas un obstacle à l’évaluation des psychothérapies. D’abord, je pense que beaucoup de psychiatres n’accepteraient pas l’analogie entre les symptômes dépressifs et la fièvre, estimant que la dépression est une vraie maladie avec une certaine unité, même si elle peut être causée par des facteurs différents. Mais si l’on pense que ce n’est pas une maladie unitaire et plutôt un symptôme recouvrant plusieurs maladies, il suffit d’exposer une théorie claire et précise qui décrit les sous-types de dépression, et à quoi on les reconnaît. Ensuite, quand on évalue des psychothérapies, on le fait séparément pour chaque sous-type. Si les gens qui croient à la psychanalyse pensent qu’ils disposent d’une théorie valide des différents types de dépression, ils devraient faire leurs psychothérapies et leurs essais randomisés contrôlés comme cela. Pourquoi mélangeraient-ils des patients dont ils estiment qu’ils n’ont pas le même trouble ?

TR : Le problème est qu’ils le font, depuis longtemps. On sait qu’il existe plusieurs types de dépressions sur le plan des processus. Mais encore faut-il avoir une lecture psychodynamique pour les repérer, ce qui implique de ne pas en rester uniquement à une lecture symptomatique de type DSM (manuel de diagnostic des troubles mentaux). C’est la même chose avec l’autisme ou la schizophrénie. Il existe une hétérogénéité des profils de patients, mais on met tout le monde dans un « grand sac » lors de ces études d’évaluation. Je comprends la logique, mais il convient une nouvelle fois de relever les limitations de ces études.

FR : Quelles sont les preuves qui permettent de croire qu’il existe plusieurs types de dépression ? Si des arguments en faveur de cela sont probants, ils devraient convaincre. S’ils ne reposent que sur ces concepts psychanalytiques que le reste du monde n’accepte pas, évidemment, ça sera plus dur. Mais même dans ce cas, cela ne devrait pas empêcher les gens qui soutiennent cette théorie de mener leurs évaluations séparément et de montrer que plusieurs types de pratiques vont être efficaces de façon différente pour chaque type de patients.

TR : Certains travaux ont montré en particulier deux grands types de dépression, une plus « surmoïque » et une plus « anaclitique ». La « surmoïque » est la dépression névrotique traditionnelle en termes psychanalytiques, dans laquelle le patient a une très mauvaise estime de lui-même et ne cesse de se critiquer. On dit qu’il a un surmoi « hypertrophié ». Dans les dépressions anaclitiques, le patient souffre davantage d’angoisses d’abandon. Ceux avec une problématique surmoïque réagissent habituellement mieux à un dispositif analytique classique de type « divan-fauteuil ». Quant aux patients anaclitiques, en règle générale, ils réagissent mieux à un dispositif en « face à face ». Des études laissent d’ailleurs penser qu’il serait pertinent d’orienter le patient vers une PP ou vers une psychanalyse en fonction du type de dépression. Mais il existe le même genre d’études pour les psychothérapies de manière générale. Des patients vont mieux réagir à des TCC, d’autres à un travail d’orientation analytique. Face à l’hétérogénéité des patients, une hétérogénéité des psychothérapies me semble donc nécessaire. Il faut savoir faire preuve d’ouverture et d’éclectisme en fonction de la problématique rencontrée par le patient.

Plusieurs types de dépressions aboutissent-ils aux mêmes symptômes ? (© Nik Shuliahin)

FR : Si on a une théorie convaincante selon laquelle un trouble est hétérogène, ce qui devrait se voir dans des données épidémiologiques, alors il faut effectivement subdiviser et potentiellement traiter les patients différemment. Mais force est de constater que la théorie psychanalytique des deux types de dépression qu’évoque Thomas n’a pas convaincu le reste du monde, faute de données convaincantes. Actuellement, seul un type global de dépression fait l’objet d’un consensus scientifique international, et est reflété dans les définitions du DSM 5 et de la CIM-11 (classification internationale des maladies) de l’Organisation mondiale de la Santé.

Concernant l’autisme, Bernard Golse disait que l’autisme typique est très particulier (ne concernant qu’un enfant sur 10 000) et que cela n’avait aucun sens d’élargir les critères diagnostics. Mais en examinant l’ensemble des données disponibles (épidémiologiques, cognitives, cérébrales, génétiques), les panels du DSM 5 ont conclu qu’elles invitaient au contraire à ouvrir les critères en suggérant un continuum très homogène depuis l’autisme le plus typique jusqu’à la périphérie. Bernard Golse avait peut-être raison, mais il n’a pas convaincu. Donc à un moment, il faut se baser sur un consensus scientifique. Si l’on est tout seul, je ne vois pas ce que l’on peut faire. Mais notons qu’il est parfaitement possible d’obtenir un consensus international sur l’existence de sous-types distincts d’un même trouble. C’est par exemple le cas pour la bipolarité : si deux sous-types sont actuellement reconnus, c’est parce que les données issues des recherches suggéraient bien que c’était plus cohérent qu’une seule catégorie diagnostique. A ce jour, ce n’est pas le cas pour la dépression.

Plus généralement, s’il existe des sous-types de troubles qui nécessitent des traitements distincts, le problème de l’évaluation demeure soluble en évaluant les traitements différemment pour chaque trouble avec la méthode d’évaluation usuelle des psychothérapies : l’essai contrôlé randomisé. Il requiert uniquement que l'on soit en mesure de caractériser chaque traitement, et d'évaluer l'état des patients avant et après. C’est totalement indépendant de la nature des traitements et de troubles. L’hétérogénéité des psychothérapeutes ne représente pas un problème non plus. Bien sûr qu’il y en a des bons et des mauvais, certains qui pratiquent selon le manuel et d’autres qui divergent, mais le jour où l’on veut évaluer l’efficacité d’un mode de psychothérapie, il faut s’efforcer de rassembler des psychothérapeutes qui pratiquent selon le mode que l’on s’attache à définir. Malgré la variabilité inévitable, cela n’empêchera pas de mesurer l’effet moyen d’un ensemble plus ou moins hétérogène de psychothérapeutes.

TR : J’aurais beaucoup à dire sur la manière dont les classifications du DSM 5 et de la CIM 11 sont élaborées. Je n’estime pas qu’elles le soient uniquement à partir de données objectives et scientifiques. Il existe de nombreux travaux sur cette question, notamment ceux d’Allen Frances, un psychiatre américain qui fut le directeur du DSM 4. Il faudrait plutôt considérer qu’il existe différentes « cartographies » du fonctionnement psychique et de la psychopathologie. La psychanalyse en propose une parmi d’autres, étayée aussi bien par des observations cliniques que des études empiriques. C’est le cas notamment pour la question des troubles de l’humeur ou de l’autisme, et je crois que chaque approche a ses forces et ses faiblesses. Je trouve ainsi que le Psychodynamic Diagnostic Manual est complémentaire au DSM, et que l’approche structurale de la psychose est également intéressante cliniquement. Elle m’est personnellement très utile dans certains cas. Quant aux paramètres décrits par Franck, je crois qu’ils sont malheureusement très difficiles à contrôler lors des études menées dans le champ des psychothérapies, même avec les meilleures intentions du monde.

Une méta-analyse implique des dizaines de choix subjectifs qui pourront orienter les résultats en fonction des attentes conscientes ou inconscientes du chercheur qui la réalise.
T. Rabeyron

Franck, ne voyez-vous pas plus globalement le problème de faible qualité générale des études sur les psychothérapies que pointe Thomas ?

FR : Si, bien sûr, il n’y a aucune contestation là-dessus. Il existe des problèmes partout et beaucoup d’études sont mal faites. Mais il en existe aussi de bonnes, et quand on a bien identifié certains problèmes, par exemple d’hétérogénéité des troubles ou des psychothérapeutes, il ne tient qu’aux chercheurs de réaliser des études de meilleure qualité, qui les prennent en compte. C’est avant tout une littérature scientifique de qualité très hétérogène, donc avant de croire les conclusions d’une étude, il est nécessaire d’examiner très soigneusement la méthodologie et les résultats avec un regard critique. Dans les bonnes méta-analyses, cette évaluation de la qualité des études joue un rôle important pour décider de leur inclusion ou pas. Mais bien sûr, on trouve aussi de mauvaises méta-analyses…

TR : C’est un problème difficile. Par exemple, dans une méta-analyse, on aura beaucoup de mal à montrer une homogénéité des psychothérapeutes d’une étude à l’autre. J’ai eu l’occasion de réaliser une méta-analyse et cette méthode, souvent présentée comme le « must » de la recherche scientifique, comporte en réalité de nombreux biais. Une méta-analyse implique en effet des dizaines de choix et de critères subjectifs qui pourront orienter les résultats en fonction des attentes conscientes ou inconscientes du chercheur qui la réalise.

Vous parlez de méta-analyses sur les psychothérapies ?

TR : De manière générale, en psychologie et en médecine. Des chercheurs ont transmis le même jeu de données à plusieurs équipes en leur demandant de mener une méta-analyse, et les résultats obtenus ont varié. Pour les psychothérapies, le gros problème est le biais d’allégeance. Généralement, ceux qui font des TCC évaluent des TCC, et il en va de même pour l’approche psychanalytique. Un biais cognitif inconscient fait que les chercheurs vont traiter les données d’une certaine manière. Ils peuvent être de bonne foi mais opèrent des choix qui vont orienter les résultats obtenus, ce qui pose ce gros problème avec les méta-analyses, au-delà de celui de l’homogénéité. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas en faire, mais elles devraient être menées en limitant de tels biais. Je crois d’ailleurs qu’il faudrait revoir la recherche en médecine et en psychologie, en particulier en s’appuyant sur des recherches menées par des organismes indépendants et en tenant compte des dernières avancées méthodologiques. Il faudrait également s’intéresser davantage aux études portant sur l’analyse détaillée des processus en cours de psychothérapie, comme nous le développons depuis des années à Lyon.

FR : Je suis d’accord avec tout ce que vous dites. Face à un champ très hétérogène avec beaucoup d’études de faible qualité, les méta-analyses ne sont pas toujours très pertinentes. Un essai randomisé contrôlé bien fait avec un grand effectif peut être plus concluant.

TR : Exactement. Et c’est ce qui s’est passé avec la plus grosse étude sur la dépression comparant TCC et PP dont les résultats sont très intéressants. Il montre que les symptômes diminuent dans les deux groupes, mais que les patients du groupe PP ont constaté une transformation de leur personnalité plus marquée que dans le groupe TCC. C’est ce que soutiennent depuis le début les tenants de l’approche analytique, qui estiment qu’une telle approche ne traite pas uniquement les symptômes mais aussi la personnalité du patient. C’est un élément important sur les plans scientifiques et cliniques. Car sinon, on pourrait ne faire que des TCC, des thérapies souvent plus courtes avec des thérapeutes plus facile à former. Il faut donc pouvoir montrer que les approches psychanalytiques apportent quelque chose « en plus ».

Avec une TCC, on sort 40 à 50% des patients de la dépression au bout d’un an. Avec une thérapie psychodynamique, on obtient un résultat comparable au bout de trois ans.
F. Ramus

FR : L'étude de Leuzinger-Bohleber dont vous parlez ne teste pas exactement des changements de personnalité, au sens usuel du concept de personnalité faisant consensus international en psychologie, mais des « changements structuraux » définis relativement à un cadre théorique psychanalytique. Effectivement, elle trouve que le traitement psychanalytique induit plus de « changements structuraux » psychanalytiques chez les patients que la TCC, ce qui est parfaitement cohérent. Symétriquement, on s’attendrait à ce que la TCC produise, plus que le traitement psychanalytique, des changements sur les processus psychologiques qui sont la cible spécifique de la TCC. Par exemple les pensées automatiques négatives, les schémas cognitifs dysfonctionnels, la régulation émotionnelle… Malheureusement, cette étude n’a pas interrogé ces processus. Donc elle ne peut pas conclure que la thérapie psychanalytique produit plus de changements psychologiques que la TCC, faute d’avoir mesuré les changements pertinents pour cette dernière.

Dans l’article basé sur la même étude qui donne les résultats d’efficacité des deux types de thérapie, on apprend en revanche que c’est qu’au bout de trois ans que les résultats du traitement psychanalytique et de la TCC sont effectivement similaires. Mais à l’issue de la première année, les symptômes ont plus baissé et on observe plus de rémissions dans le groupe TCC. Les différences ne sont pas testées statistiquement spécifiquement à un an, donc on ne sait pas si c’est significatif. Mais numériquement, il y a selon les groupes et les indicateurs 38% (TCC) contre 28% (PP) de rémission, 47% contre 32%, 54% contre 33%, et 41% contre 33%. Et dans le groupe TCC, les symptômes évoluent relativement peu au-delà de la première année. Ces différences sont cohérentes avec le fait que dans le groupe recevant une TCC, le traitement a duré au maximum 15 mois pour un nombre moyen de 57 séances, alors que le groupe recevant une thérapie psychanalytique a eu une durée maximale de traitement de 36 mois, pour un nombre moyen de 234 séances !

Autrement dit, avec une psychothérapie efficace comme une TCC, on sort 40 à 50% des patients de la dépression au bout d’un an, et les évolutions observées au-delà sont juste dues à la rémission naturelle du trouble avec le temps, puisque la thérapie est arrêtée. Avec une PP, on obtient un résultat à peu près comparable seulement au bout de 3 ans et de 6,5 fois plus de séances ! C’est non seulement une perte considérable de temps et d’argent pour les patients, mais surtout une perte de chance qui peut être dramatique. En effet, dans un trouble comme la dépression où l’on se sent très mal et où le risque suicidaire est important, chaque mois de gagné vers la rémission résulte en un bénéfice en bien-être mais aussi en termes de probabilité de survie. Bref, à chaque fois que vous entendez « le dodo a dit que les thérapies psychanalytiques et les TCC avaient une efficacité équivalente », il ne faut pas prendre cette affirmation pour argent comptant. En plus du fait qu’il faut se méfier de l’amalgame psychanalyse/psychodynamique, il faut demander les sources précises et vérifier les études en grand détail. Malheureusement, peu de gens ont le temps et la compétence pour le faire.

TR : L’étude en question a pourtant été menée en partenariat avec une équipe TCC qui a précisé au départ les critères d’évaluation adaptés à une telle approche. Et sur l’analyse des résultats, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes au niveau symptomatique, ce qui confirme l’effet dodo. L’élément important selon moi est que le groupe ayant bénéficié d’une thérapie psychanalytique a également observé des changements structuraux sur le plan de la personnalité de manière significativement plus importante que dans le groupe TCC. Cela demande en effet plus de séances, mais c’est un résultat essentiel qui montre que l’approche analytique induit des transformations plus profondes de la personnalité. Quant aux autres études qui ont comparé TCC et PP avec le même nombre de séances (plus de 300 ont déjà été publiées), on observe habituellement une équivalence entre les deux approches concernant la diminution des symptômes, mais cela ne reste qu’une partie des paramètres à évaluer lors d’une psychothérapie. Ceci dit, je suis d’accord que l’effet dodo est trop généraliste et qu’il faut regarder plus en détail ce que font réellement les thérapeutes et les résultats qu’ils obtiennent.

Aucune donnée scientifique comparant les approches analytique et comportementale dans le traitement de l’autisme ne permet ainsi de dire laquelle est plus efficace.
T. Rabeyron

Qu'en est-il de ceux obtenus sur l'autisme, dont le traitement psychanalytique a été très critiqué ?

TR : Un discours très anti-psychanalytique a effectivement émergé, mais il ne dépeint pas selon moi la pratique psychanalytique auprès des patients autistes. Je note également que l’on a vu émerger les méthodes ABA et TEACCH censées produire de meilleurs résultats. Il y a vingt ans, des psychologues américains venaient nous expliquer que nous étions arriérés en France car ils n’avaient chez eux quasiment plus d’autistes graves, tous ayant été traités. J’y ai cru, et ceci explique notamment pourquoi je suis allé me former à l’étranger. Mais la réalité est bien différente. Les méthodes ABA et TEACCH comprennent des éléments intéressants, et d’autres problématiques. Au niveau de l'efficacité, il n’existe pas une seule étude qui compare l’approche analytique de celle comportementale dans le traitement de l’autisme. Aucune donnée scientifique permet ainsi de dire laquelle est plus efficace. Il serait nécessaire de mener de telles études pour pouvoir faire des préconisations en ce domaine, mais je n'ai pour ma part pas trouvé de tenants des TCC prêts à en mener.

FR : A part celle de Pierre Delion sur le packing qui n’a pas trouvé d’effet significatif par rapport au groupe-contrôle, je ne connais aucune étude sur les thérapies psychanalytiques sur l’autisme. Ni en France, ni à l’étranger où l’on considère que la psychanalyse pour l’autisme, c’est complètement déconnant.

TR : Il existe pourtant de nombreux travaux sur ce sujet, et en particulier des centaines d’études de cas. Mais il est très compliqué de réaliser un essai randomisé avec des enfants autistes. Avec Olivier Bonnot, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, nous avons d’ailleurs mené la première étude de ce type montrant l’efficacité de l’approche analytique en ce domaine. Mais si l’on manque d’études côté psychanalytique, ce n’est pas beaucoup mieux côté TCC. Si vous regardez l’évaluation Cochrane d’ABA et TEACCH, il y des biais partout, de petites cohortes… On manque donc d’études empiriques, mais les études de cas sont tout aussi intéressantes, si ce n’est d’ailleurs davantage quand il s’agit de comprendre les processus impliqués lors d’une psychothérapie menée auprès d’un enfant autiste.

FR : Thomas mentionne une étude qui porte sur l’effet d’un traitement de type musicothérapie sur les enfants autistes. Je trouve tout à fait abusif de revendiquer les effets de la musicothérapie au crédit de la psychanalyse. La musique appartient à tout le monde, de nombreux courants théoriques proposent des thérapies qui s’en inspirent plus ou moins directement, et dans cette étude, le descriptif du traitement ne fait aucunement référence à la psychanalyse. Indépendamment de cela, cette étude porte sur un tout petit effectif (19 enfants dans un groupe et 17 dans l’autre), et trouve quelques effets mais parmi 23 variables testées. Ses statistiques sont peu convaincantes.

TR : L’approche psychanalytique de l’autisme repose essentiellement sur l’utilisation de médiations thérapeutiques comme la musique. Et l’étude en question fait bien référence à l’approche psychodynamique. Il s’agissait explicitement d’étudier cette approche pour l’autisme de façon à la fois empirique et processuelle. La difficulté de mener des études avec des enfants autistes explique le petit effectif, mais le groupe ayant bénéficié de l’approche psychanalytique a fait des progrès statistiquement significatifs en comparaison du groupe-contrôle.

Les critiques portent généralement sur les explications psychanalytiques de l’autisme, qui serait lié au comportement des parents, qu’il s’agisse d’un abandon ou d’une mère trop possessive. Cela les culpabiliserait pour la maladie de leur enfant. Est-ce une réalité dans le traitement psychanalytique de l’autisme ?

TR : La psychanalyse n’est pas une théorie de la causalité et un tel discours ne correspond pas à sa réalité contemporaine.

FR : Ah si, quand même.

TR : Quand on voit un patient, on ne sait pas pourquoi il est comme ça, ni ce qui lui est arrivé auparavant. La psychanalyse est avant tout une pratique heuristique, de mise en sens, mais elle ne consiste pas à « expliquer » l’état du patient du fait d’un traumatisme à tel ou tel âge. La psychanalyse porte sur la compréhension et non l’explication. Ce que vous décrivez relève donc d’une interprétation erronée de ce qu’est la psychanalyse sur le plan épistémologique. Quant à l’autisme, c’est un sujet très complexe. De mon point de vue, on ne sait pas précisément pourquoi certaines personnes présentent un profil autistique. Il existe une pluralité de facteurs qu’on comprend encore très mal. Depuis des décennies, on nous dit que l’on va expliquer génétiquement l’autisme, mais ce n’est toujours pas le cas, loin de là. Il existe certes des théories psychanalytiques de l’autisme, mais il s’agit une nouvelle fois d’être très prudent sur la question de la causalité.

Par exemple, on entend parfois affirmer que Bettelheim estimait les mères responsables de l’autisme de leur enfant, mais son discours était bien plus subtil que cela. En outre, on extrait Bettelheim, qui n’était pas psychanalyste, de son contexte culturel : il traitait des enfants dont personne ne voulait. Il a essayé de faire des choses, certaines intéressantes, d’autres problématiques. Mais dire comme on le fait qu’il y a un problème avec la théorie psychanalytique de l’autisme ne rend pas compte de ce qu’on pense aujourd’hui de cette pathologie dans les milieux psychanalytiques. Et puisque vous avez parlé du packing, je ne sais plus ce qu'avait donné exactement l'essai de Pierre Delion mais j'ajouterais, de manière plus générale, que ce qui aide cliniquement certains enfants, c’est d’être enveloppé. Prenons un exemple provenant de ma pratique quand je travaillais en pédopsychiatrie : un enfant autiste hospitalisé pour automutilation. Il se griffait, se mordait et s’attaquait au niveau du visage, ce qui risquait de le rendre aveugle. Pour l’éviter, le seul « truc » qui a fonctionné, ce furent des méthodes d’enveloppement. Il n’y a que cela qui le calmait. Quand on parle avec des autistes qui ont un accès à la parole, certains, comme Temple Grandin, décrivent de même comment le fait d’être ainsi enveloppés leur donne un sentiment d’apaisement.

Parler d’études de cas ne peut pas être convaincant, même si l’on en empile des centaines. Il n’existe pas d’alternative au groupe-contrôle pour démontrer la causalité d’une intervention.
F. Ramus

FR : D’autres dénoncent cela comme une torture. On choisit les témoignages comme on veut. Ces anecdotes ne valent pas grand-chose en termes de preuves, mais elles correspondent un peu au résultat de l’étude de Delion. Elle constatait que le packing, l’enveloppement humide développé par la théorie psychanalytique, n’était pas plus efficace que l’enveloppement sec. Il existe toute une théorie sur la « contenance », le « moi-peau » et les « enveloppes psychiques » censée expliquer l’intérêt du packing, mais l’interprétation la plus parcimonieuse est qu’il s’agit d’une forme de contention douce. Effectivement, avec l’enveloppement, on empêche l’enfant autiste d’utiliser ses membres pour s’auto-mutiler. Peut-être que cette forme de contention est jugée plus acceptable, mais que va-t-on faire avec un ou deux cas comme ça ? Cela n’est pas du tout probant.

TR : Il n’y a pas besoin d’études randomisées ou de méta-analyse pour voir que des enfants autistes sont calmés par des méthodes d’enveloppement et que cela n’a rien à voir avec une simple contention douce. C’est quelque chose que l’on observe cliniquement pour peu que l’on ait l’habitude de travailler avec ces enfants.

FR : S’il existait des traitements de ce type efficaces, les essais contrôlés randomisés pourraient le montrer. Le problème de raisonner uniquement sur des cas, c’est que l’on n’a jamais accès au contrefactuel. On ne sait pas si l’enfant irait aussi bien sans le traitement. C’est pour ça que l’on a inventé les groupes-contrôle. Parler d’étude de cas ne peut donc pas être convaincant, même si l’on en empile des centaines. Il n’existe pas d’alternative au groupe-contrôle pour démontrer la causalité de l’intervention.

TR : J’aurais un positionnement épistémologique différent. Selon moi, il n’y a pas une méthode supérieure à l’autre, mais des méthodes avec des points forts et des points faibles. Par exemple, l’hypothèse de Franck selon laquelle ces patients vont mieux car ils sont contenus mais que cela ne relève pas de logiques de contenance, il faudrait en discuter à partir de cas cliniques. On peut le faire en entrant dans leur détail, comme avec un essai randomisé ou une méta-analyse sur le plan méthodologique. De ce point de vue, je ne crois pas que les essais randomisés sont l’évolution naturelle des études de cas. Le pluralisme méthodologique me paraît largement préférable. On a d’ailleurs trop insisté sur les essais randomisés et il faudrait ramener davantage d’études de cas, ce qui est une tendance actuelle venue des Etats-Unis, avec davantage de qualitatif. Il convient de ne pas balayer trop vite ce que disent les cliniciens, mais aussi les patients.

FR : Je n’achète pas cette manière de dire que l’on a des positionnements épistémologiques différents. A chaque fois que j’entends des gens faire appel à une épistémologie alternative, c’est pour esquiver toute évaluation de leurs hypothèses ou de leurs pratiques. Si on affirme quelque chose, il faut donner des arguments convaincants, susceptibles de convaincre ceux qui ne partagent pas vos présupposés. Si vous voulez dire qu’un traitement a produit tel effet, il faut prouver le lien de causalité entre le traitement et l’état du patient. Si vous montrez seulement une corrélation, qu’un enfant va mieux après un traitement, vous n’avez rien prouvé, parce que l’enfant pourrait aller mieux pour des raisons qui n’ont rien à voir avec le traitement. De manière générale, pour prouver un effet causal, il faut des données permettant de rejeter des hypothèses alternatives qui expliqueraient aussi bien les observations. Ici, celle selon laquelle l’état de l’enfant s’améliore du fait de son développement naturel, ou du fait d’un autre événement que le traitement.

Pour obtenir cela, la seule exception que je connaisse au groupe-contrôle, c’est pour certains traitements comme des approches comportementales qu’on met en place, qu’on retire, qu’on instaure à nouveau, etc. Si on voit les symptômes de l’enfant qui augmentent et diminuent de manière synchrone avec le traitement, alors il est plus facile de se convaincre que ce n’est pas juste le développement de l’enfant ou un autre facteur mais bien l'effet que produit le traitement sur les symptômes. Mais c’est très particulier aux interventions ayant un effet à court terme. Au final, je veux bien accepter tout argument qui rejette suffisamment les explications alternatives pour être convaincant. Mais dire que l’on a un effet causal sur un trouble sans en apporter la preuve, ça ne l’est pas. Et c’est pareil partout dans le monde. C’est pour ça que ces études de cas ne sont généralement pas retenues en médecine.

TR : Nous sommes en désaccord sur le plan épistémologique et je pense que la position que vous soutenez qui consiste à refuser toute épistémologie différente de la vôtre - une approche empirique et positiviste – ne favorise pas un dialogue équilibré entre disciplines. Et je maintiens que même dans une approche empirique, les psychothérapies psychanalytiques sont largement étayées. Les recherches que vous décrivez comme alternatives aux essais randomisés ne peuvent pas être mises en place pour la plupart des psychopathologies. Elles correspondent à des interventions très ciblées, souvent de nature comportementale. Plus largement, notamment sur la question de la causalité dans les traitements médicamenteux, la situation me parait beaucoup plus complexes. Il arrive, par exemple, que des thérapeutiques soient utilisées sans connaître précisément leur modalité d’action ou avec une représentation de leur causalité souvent très approximative.

En France, les psychothérapies psychodynamiques sont utilisées dans les institutions et à l’hôpital, et elles sont bien validées empiriquement.
T. Rabeyron

L’étude de Thomas, une revue de littérature incluant nombre d’essais randomisés, semble respecter le cadre habituel de l’épistémologie. Elle arrive à la conclusion que les PP sont efficaces sur tous les troubles mentaux, et sur certains plus efficaces que les autres psychothérapies. Franck, cela ne vous convainc pas ?

FR : Ce n’est pas une étude originale mais une compilation d’un maximum de références en faveur de la psychanalyse, destiné à un lectorat français qui ne lit pas les méta-analyses ou les revues de littérature déjà parues dans les revues internationales. Pour moi, c’est un millefeuille argumentatif, dont la méthode est de noyer le lecteur sous des centaines de références, dont on dit qu’elles donnent des résultats favorables à la psychanalyse, mais qu’il est matériellement impossible de toutes vérifier. Je ne connais pas toutes ces études, mais ma suspicion est éveillée par le fait de voir citées certaines que je connais de mauvaise qualité, comme l'étude de Leichsenring de 2008 qui rapportait des calculs faux et aurait dû être rétractée, mais que Thomas cite comme valide. De même, l’essai clinique de Leuzinger-Bohleber auquel il fait dire des choses qu’il ne dit pas. Faute de pouvoir vérifier toutes les références citées, j’observe que cet article fait feu de tout bois et rallie à sa cause des études non probantes et des arguments injustifiés. Je le prends donc comme destiné à rassurer les psychanalystes français sur le fait que la science irait dans leur sens, plutôt qu’à convaincre des sceptiques avec des données convaincantes.

TR : L’étude de Leichsenring n’a pas été invalidée et ses résultats ont été confirmés par d’autres publications. Et je ne vois pas bien en quoi je fais dire des choses non pertinentes à l’essai de Leuzinger-Bohlber. Concernant cet article que j’ai rédigé en 2020, j’étais surpris de voir qu’en France on ne parlait pas ou peu du grand nombre d’études empiriques sur l’évaluation des pratiques analytiques. Dans un contexte où l’on entend qu'il n’y aurait pas de preuves en faveur de l’efficacité des thérapies psychanalytiques, il me semblait important de montrer que la littérature scientifique contredisait cela. J’ai donc repris les résultats les plus intéressants de quelques décennies de recherche pour montrer que les pratiques analytiques étaient validées scientifiquement. Il n’existe, selon moi, pas d’argument conduisant, par exemple, à privilégier les TCC, et les recommandations internationales sur ce point me paraissent claires. Mais effectivement, je n’apporte pas d’éléments nouveaux par rapport à ce que l’on savait dans la littérature internationale, ce qui n’était pas le but de cet article.

Franck ne dit pas seulement que vous n’apportez rien mais que vous agrégez des données non convaincantes.

TR : Franck dit surtout que c’est une collection de données, et j’imagine qu’il préfèrerait une méta-analyse approfondie qui compare les données. Mais je n’ai pas l’impression qu’il se positionne sur le fond, car cela reviendrait à discuter de chacune des études. Leichsenring, je le trouve sérieux et convaincant, même s’il peut présenter des biais, comme dans toutes les études sur les psychothérapies. Il existe en particulier quatre autres articles de synthèse publiés dans les meilleures revues de psychologie et de psychiatrie, et je persiste à dire qu’un consensus scientifique international estime que les PP sont validées empiriquement. Je ne sais pas ce qu’en pense Franck, mais pour moi, c’est l’état scientifique de la littérature.

FR : Je suis d’accord avec la description que Thomas fait de son article, même si je ne le suis pas forcément sur cette compréhension du consensus international. L’autre problème, c’est qu’il envoie le message en France que la psychanalyse marche, alors que ces études ne concernent que des thérapies psychodynamiques. C’est un véritable écran de fumée, car ça ne correspond pas à la psychanalyse pratiquée en France.

T.R. : En France, on recourt quasi exclusivement à des psychothérapies psychodynamiques dans les institutions et à l’hôpital, et elles sont bien validées empiriquement. Ceci explique également pourquoi l’approche psychanalytique continue de se développer et d’être enseignée, aussi bien en France qu’à l’étranger. Je ne connais aucun argument sérieux provenant de la littérature empirique qui conduirait à ne pas enseigner ni utiliser l’approche psychanalytique.

Retrouvez ici la deuxième partie de ce débat entre Thomas Rabeyron et Franck Ramus.